34.SURAT PERNYATAAN IZIN MENDIRIKAN RUMAH DINAS

34. SURAT PERNYATAAN IZIN MENDIRIKAN RUMAH DINAS

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

Selaku pemilik rumah dinas :

Terletak di :

Dipergunakan sebagai :

Dengan bukti penguasaan atas tanah :

Bersamaan dengan ini, saya menyatakan dengan sebenar-benarnya :

· Saya bertanggungjawab penuh terhadap pembangunan sebuah Rumah Dinas yang ada di lokasi tersebut baik menyangkut kualitas struktur bangunan serta kenyaman umum di lingkungan sekitamya;

· Apabila terjadi sesuatu yang ditimbulkan akibat pembangunan Rumah Dinas tersebut, adalah merupakan tanggung jawab saya sepenuhnya, baik dari segi hukum maupun aspek teknik.

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara benar, agar dapat digunakan sebagai kelengkapan persyaratan guna proses perizinan pembangunan Rumah Dinas.

(Tempat) (Tanggal, Bulan, Tahun)

Yang menyatakan,

Materai Rp. 6.000,-

(Nama Terang)

(…………………..)

33.SURAT PERNYATAAN IZIN MENDIRIKAN RUMAH

33. SURAT PERNYATAAN IZIN MENDIRIKAN RUMAH

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

Selaku pemilik rumah :

Terletak di :

Dipergunakan sebagai :

Dengan bukti penguasaan atas tanah :

Maka dengan surat ini saya menyatakan sebenar-benarnya bahwa:

· Saya bertanggungjawab penuh terhadap pembangunan yang ada di lokasi persil tersebut yang menyangkut kekuatan konstruksi, kekokohan dan kualitas struktur bangunan serta keselamatan umum yang ada pada lingkungan sekitamya dari kegagalan konstruksi;

· Segala sesuatu yang timbul akibat pembangunan tersebut, merupakan tanggung jawab saya sepenuhnya, baik dari segi hukum maupun aspek teknik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun juga, dibuat sebagai kelengkapan persyaratan guna proses perizinan mendirikan tempat tinggal/rumah.

(Tempat) (Tanggal, Bulan, Tahun)

Yang menyatakan,

Materai Rp. 6.000,-

(Nama Terang)

(…………………..)

32.SURAT PERNYATAAN IZIN MENDIRIKAN RESTORAN

32. SURAT PERNYATAAN IZIN MENDIRIKAN RESTORAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

Selaku pemilik restoran :

Terletak di :

Dipergunakan sebagai :

Dengan bukti penguasaan atas tanah :

Bersamaan dengan ini, saya menyatakan dengan sebenar-sebenarnya bahwa :

· Saya bertanggung jawab penuh terhadap pembangunan Restoran di lokasi tersebut baik menyangkut kekokohan dan kualitas struktur bangunan serta keselamatan umum di lingkungan sekitamya.

· Dengan segala sesuatu yang ditimbulkan akibat pembangunan Restoran tersebut, adalah merupakan tanggung jawab saya sepenuhnya, baik dari segi hukum maupun aspek teknik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun juga, agar dapat digunakan sebagai kelengkapan guna persyaratan proses perizinan pembangunan Restoran.

(Tempat) (Tanggal, Bulan, Tahun)

Yang menyatakan,

Materai Rp. 6.000,-

(Nama Terang)

(…………………..)

31.SURAT PERNYATAAN IJIN MENDIRIKAN ASRAMA

31. SURAT PERNYATAAN IJIN MENDIRIKAN ASRAMA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

Selaku pemilik puskesmas :

Terletak di :

Dipergunakan sebagai :

Dengan bukti penguasaan atas tanah :

Bersamaan dengan ini, saya menyatakan dengan sebenar-benarnya :

· Saya bertanggung jawab penuh terhadap pembangunan sebuah Asrama yang ada di lokasi tersebut baik menyangkut kualitas struktur bangunan serta kenyaman umum di lingkungan sekitamya;

· Apabila terjadi sesuatu yang ditimbulkan akibat pembangunan Puskesmas tersebut, merupakan tanggung jawab saya sepenuhnya, baik dari segi hukum maupun aspek teknik.

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara benar, agar dapat digunakan sebagai kelengkapan persyaratan guna proses perizinan pembangunan Asrama.

(Tempat) (Tanggal, Bulan, Tahun)

Yang menyatakan,

Materai Rp. 6.000,-

(Nama Terang)

(…………………..)

30.SURAT PERNYATAAN IZIN MENDIRIKAN PANTI ASUHAN

30. SURAT PERNYATAAN IZIN MENDIRIKAN PANTI ASUHAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

Selaku pemilik panti asuhan :

Terletak di :

Dipergunakan sebagai :

Dengan bukti penguasaan atas tanah :

Bersamaan dengan ini, menyatakan dengan sebenar-sebenarnya bahwa:

· Saya bertanggungjawab penuh terhadap pembangunan Panti Asuhan di lokasi tersebut baik menyangkut kekokohan dan kualitas struktur bangunan serta keselamatan umum di lingkungan sekitamya.

· Dengan segala sesuatu yang timbul akibat pembangunan tersebut, adalah merupakan tanggung jawab saya sepenuhnya, baik dari segi hukum maupun aspek teknik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun juga, dibuat sebagai kelengkapan persyaratan guna proses perizinan panti asuhan.

(Tempat) (Tanggal, Bulan, Tahun)

Yang menyatakan,

Materai Rp. 6.000,-

(Nama Terang)

(…………………..)

29.SURAT PERNYATAAN IZIN MENDIRIKAN MUSHOLA

29. SURAT PERNYATAAN IZIN MENDIRIKAN MUSHOLA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

Selaku pemilik musholah :

Terletak di :

Dipergunakan sebagai :

Dengan bukti penguasaan atas tanah :

Bersamaan dengan ini, saya menyatakan dengan sebenar-benarnya :

· Saya bertanggung jawab penuh terhadap pembangunan Mushola yang ada di lokasi tersebut baik menyangkut kualitas struktur bangunan serta kenyamanan umum di lingkungan sekitamya;

· Apabila terjadi sesuatu yang ditimbulkan akibat pembangunan Mushola tersebut, adalah merupakan tanggung jawab saya sepenuhnya, baik dari segi hukum maupun aspek teknik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun juga, dibuat sebagai kelengkapan persyaratan guna proses perizinan pembangunan Mushola.

(Tempat) (Tanggal, Bulan, Tahun)

Yang menyatakan,

Materai Rp. 6.000,-

(Nama Terang)

(…………………..)

28.SURAT PERNYATAAN IZIN MENDIRIKAN MASJID

28. SURAT PERNYATAAN IZIN MENDIRIKAN MASJID

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

Selaku pemilik masjid :

Terletak di :

Dipergunakan sebagai :

Dengan bukti penguasaan atas tanah :

Dengan ini menyatakan yang sebenar-benarnya :

· Mengenai pembangunan masjid, yang akan di lokasikan pada lingkungan tersebut, saya beranggung jawab sepenuhnya atas kekokohan bangunan, ketertiban lingkungan serta kenyamanan lingkungan tersebut;

· Apabila terdapat segala sesuatu di timbulkan oleh pembangunan tersebut, merupakan tanggung jawab saya sepenuhnya, baik dari segi hukum maupun aspek teknik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun juga, dibuat sebagai kelengkapan persyaratan guna proses perizinan mendirikan Masjid.

(Tempat) (Tanggal, Bulan, Tahun)

Yang menyatakan,

Materai Rp. 6.000,-

( Nama Terang )

(…………………..)