09.SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMBAYAR GANTI RUGI

9. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMBAYAR GANTI RUGI
Sehubungan
dengan persyaratan yang ditetapkan dan diwajibkan untuk (
____________________________ ) Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap         :
Jenis Kelamin         :
Umur             :
Pendidikan Terakhir     :
Alamat             :

Dengan
ini saya bersedia membayar ganti rugi sebesar Rp.
_____________________,- (terbilang rupiah) Dan apabila dikemudian hari
ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini dan
tidak mengganti rugi terhadap apa yang saya sanggupi ini, maka saya
bersedia dituntut secara hukum di Pengadilan.
Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

(Nama Kota), (Tanggal, Bulan, Tahun)

           Hormat Saya,

       Materai Rp. 6.000,-

   ( _________________ )