08.SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMBAYAR DENDA

8. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMBAYAR DENDA
Sehubungan
dengan persyaratan yang ditetapkan dan diwajibkan untuk (
____________________________ ) Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap         :
Jenis Kelamin         :
Umur             :
Pendidikan Terakhir     :
Alamat             :

Dengan
ini saya bersedia membayar denda sebesar Rp. _____________________,-
(terbilang rupiah). Dan apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar
terhadap surat pernyataan yang saya buat ini dan tidak mengganti denda
terhadap apa yang saya sanggupi ini,  maka saya bersedia dituntut secara
hukum di Pengadilan.
Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

(Nama kota), (Tanggal, Bulan, Tahun)

           Hormat Saya,

       Materai Rp. 6.000,-

   ( _________________ )